匿名
爆料公社：Felix Jhong
【國泰人壽手術理賠爭議：健保64172B明明寫「不含關節置換」，理賠回覆卻說肘關節整形術需要人工關節置換？】
本人因肘關節疾病接受「開放性骨軟骨移植術」，並涉及關節面修復及關節不穩定問題，事後向國泰人壽申請手術保險金。
國泰人壽目前先以手術等級「第2級」，比照「骨移植術（中）」給付。
我提出異議後，國泰人壽理賠人員以書面回覆表示：「肘關節整形術係需進行人工關節部分置換或完全置換……上述術式與您本次所接受的術式，均有一定的差異，故尚無法完全比照。」
問題是，我查詢衛福部中央健康保險署正式醫療服務給付項目後，64172B「肘關節整型術」的官方註記明明就是：「不含關節置換手術的關節整型術。」
換句話說，健保署64172B本身就明確排除關節置換，但國泰書面回覆卻表示「肘關節整形術需進行人工關節部分置換或完全置換」。
兩者文字顯然存在直接矛盾！
因此我正式請國泰人壽說明：國泰所稱「肘關節整形術需進行人工關節部分置換或完全置換」的醫療或健保依據究竟是什麼？
健保署64172B明確寫明「不含關節置換手術」，為何國泰仍以關節置換作為排除比照64172B的理由？
我的實際手術涉及肘關節骨軟骨移植、關節面修復及關節不穩定，為何僅以「骨移植術（中）」作為主要比照項目？
若保單條款約定「未列名手術，由公司與被保險人協議比照程度相當之手術」，為何目前是由國泰單方面決定比照第2級骨移植術，而未就64172B等可能的比照項目與本人進行實質協議？
我不是要求保險公司無條件接受我的主張，而是要求國泰人壽依據正確的健保項目內容、實際接受的手術內容及保險契約條款重新審查，並提出可以查證的醫療及契約依據。
我目前已循正式管道向國泰人壽提出申訴，也願意提供診斷證明等相關資料。
保險公司可以不同意被保險人的主張，但至少應該引用正確的醫療項目內容，並依契約完成應有的審查與協議程序。
希望國泰人壽能正式說明並重新檢視本案。
#國泰人壽
